中欧体育【事故报告】新疆鑫泰燃气 “2016531”窒息死亡事故调查报告

　　中欧体育【事故报告】新疆鑫泰燃气 “2016531”窒息死亡事故调查报告2016年5月31日19时18分许，位于新疆库车县幸福路鸿升宾馆门前库车县鑫泰燃气有限责任公司（以下简称：“鑫泰公司”）门站至金石沥青燃气管线#阀井内，发生一起由甘肃第一安装有限公司安装队（以下简称：“安装队”）在进行燃气管线封堵施工作业时，管线内燃气泄漏，致使在阀井内的施工作业人员窒息昏迷，阀井外监护的鑫泰公司工作人员盲目施救而引发的窒息死亡事故。事故导致一人死亡、两人受伤,直接经济损失125万元。

　　1、鑫泰公司基本情况。鑫泰公司统一社会信用代码：04C。取得有许可证编号为00488、经营类别为G管道燃气，J燃气汽车加气站的燃气经营许可证，有效期限：2014年7月23日至2017年7月23日。公司类型：有限责任公司，法定代表人：杜子春，成立日期：2002年7月4日。公司经营范围：城市天然气输配、天然气管道输送、天然气零售中欧体育官方网站、压缩天然气充装、燃气工程施工与安装等。设计输配能力为60万方/天，主要工程包括：雅克拉天然气输配首站1座，城市门站2座，CNG汽车加气站3座，长输管线公里及其配套设施，城市中压管网600余公里及其配套设施。在我县有各类天然气用户4万余户。最高日销天然气达40万方。天然气使用覆盖了库车县70％以上的城市地域。

　　鑫泰公司现有职工117人，法定代表人杜子春担任公司总经理，负责公司全盘工作，分管公司财务和行政工作；副总经理魏富明分管公司安全生产监管部、工程建设部和CNG加气总站；副总经理谢方分管公司生产运行部和市场运行部。其中安全生产监管部是公司设立的安全生产管理机构，设有1名专职安全管理人。

　　2、安装队基本情况。自2003年鑫泰公司成立建设之初，安装队实际负责人石磊、许长生就挂靠建筑公司承包组织鑫泰公司天然气管道施工工程。2016年4月1日，甘肃第一安装有限公司委托石磊为鑫泰公司2016年度城市中压管线、庭院低压管线、户内安装工程现场负责人；石磊将工作任务安排给安装队队长许长生，许长生雇佣了吾普尔、高有林、杨青等人具体从事天然气管道安装、施工工作。石磊、许长生和吾普尔、高有林等人之间没有签订劳动合同或者其他形式的用工协议，口头约定干活按天工计酬，所有从业人员没有取得任何上岗证件或资格证件。

　　甘肃第一安装有限公司。统一社会信用代码：00Y，公司类型：有限责任公司，公司住所：甘肃省兰州市西固西路37号，公司成立于1990年9月20日，法定代表人李建军，取得有编号为（甘）JZ安许证字【2005】620100016-01、有效期限是2014年1月10日至2017年1月9日的安全生产许可证。公司经营范围：机电、冶炼、石油化工、市政公用工程、房屋建筑工程施工总承包；锅炉，压力管道安装，压力容器制造等。2016年1月20日，甘肃第一安装有限公司在新疆自治区住建厅登记备案，备案编号为：新建建备字【2016】837号，有效期限：2016年1月20日至2016年12月31日。

　　事故发生48#阀井位于库车县幸福路鸿升宾馆门前的鑫泰公司门站至金石沥青中压PE线MPa，全线米（不含各支线管网），下设有四处支线，分别负责向生态园餐厅、和兴嘉和园小区、司法局、保安公司、四中、三支队、龟兹分局、新桥管业等56家单位供气；支线上设有和兴嘉和园小区、车管所及金石沥青旁3处放散管。

　　48#阀井内的支线月生态园餐厅由库车升高燃气公司供气后，阀门处于关闭状态。阀井入口圆形，直径550毫米，井口深度940毫米进入阀室，阀室内长度1700毫米，宽度1400毫米，高度1584毫米，容积约3.77立方米。

　　2016年5月18日，鑫泰公司与甘肃第一安装有限公司签订工程项目为库车县城区中压阀井增补和拆除整改，包括21#天五广场处、48#生态园处钢阀井拆除的工程施工补充合同。5月19日，鑫泰公司生产运行部制定48#钢阀井拆除盲堵施工方案并经副总经理谢方审批。5月30日18时40分许，鑫泰公司工程建设部会同安装队到鑫泰公司安全生产监管部办理进入有限空间作业许可证，杨青代表安装队进行了确认签字。

　　白咸军，男性，汉族，今年45岁，身份证号：151，家庭住址：新疆库车县民航路13号3号楼2单元202室。2004年7月进入鑫泰公司工作，签订有固定期限劳动合同，合同期限至2016年7月1日。持有自治区住建厅发放的运行维护抢修工培训合格证书。在公司一直从事燃气管线的维护、巡检相关工作，担任过公司抢险队队长职务，对公司燃气管网、燃气设备的分布、使用、维护情况非常熟悉。因其工作勤奋、敬业，2015年5月起，鑫泰公司任命白咸军为生产运行部副经理。

　　2016年5月31日18时左右，白咸军驾车将在东城停车场挂警示牌的高智军和马小龙接至长宁路与幸福路交汇处东北侧50#阀井处，白咸军安排马小龙到阀井里去关闭阀门。19时左右，三人又到长安路与幸福路交汇处东北侧，关闭了5#阀井内的阀门。关闭后白咸军电线分钟后可以施工了。通知完后，白咸军驾车带领马小龙、高智军二人来到事故发生的48#阀井施工现场。

　　18时54分许，安装队杨青驾驶皮卡车带领高有林，吾普尔两人到达幸福路鸿升宾馆门前的48#阀井处，开始时做施工前的准备工作。19时14分许，白咸军、高智军、马小龙等人赶到事故现场，吾普尔、高有林下井施工作业，期间高有林上井透气。19时18分许，站在阀井旁的白咸军等人听到井内响声异常，就呼叫吾普尔，没有回音，白咸军就下井施救，他下去后，将吾普尔扶到井口，井上人将已经昏迷的吾普尔拉出井口，阀井外人员见白咸军没有上来，呼叫也没有应答，随后高有林、高智军等人先后下去救人，下去后都没有回应。最后马小龙下去救人，下到井内，马小龙感觉到头晕无力，就停止救援，伸手让杨青把他拉上来，上来之后，喘息稍定，于19时25分拨打了“119”和“120”报警并请求救援。19时32分许，消防大队救援人员和巡逻民警赶到现场，展开疏散群众、封锁路口等救援工作。19时33分，消防战士佩戴正压式空气呼吸器下井将3人救出，19时40分县人民医院“120”急救车赶到，经简单抢救后，将伤者送往医院救治。在进行救援的同时，事故阀井处有天然气加臭剂味道，使用天然气检测仪，显示不断有天然气从48#阀井内散逸，鑫泰公司副总经理魏富明安排工程建设部经理付建军确认阀门关闭和放散情况。19时50分左右，在确认管线阀门关闭后，在和兴嘉和园小区调压箱处，付建军等人打开放散管，强制放散了5分钟，感觉再无天然气放散后关闭放散回到事故阀井处。再次检测，显示天然气浓度逐渐降低至无检测散逸数值。

　　救援结束，县安监局、公安局大队等单位对现场进行了勘验取证至6月1日凌晨1时许结束，凌晨3时40分左右，事故阀井封堵结束，燃气管线气体置换完成后恢复供气。

　　白咸军操作错误，忽视安全，没有佩戴使用隔离式呼吸护具冒险进入散发天然气的有限空间危险场所阀井内施救，是引发事故发生的直接原因。

　　1、甘肃第一安装有限公司库车鑫泰安装队安全管理极其混乱。甘肃第一安装有限公司对安装队从业人员安全教育培训无记录，安全生产管理无记录；对从业人员没有签订劳动合同并缴纳工伤保险，所有从业人员均没有做到安全生产教育培训合格后持证上岗，没有开展有限空间作业场所危险因素辨识并制定相应方案；没有为从业人员配备有限空间作业防护器具和检测仪器；没有建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度及制定安全生产规章制度和操作规程；安装队负责人石磊、许长生均没有取得相应执业资格或者培训合格证；没有设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；没有向施工作业人员作出详细施工说明和要求，并签字确认。没有开展有限空间作业专项教育培训并配备必要的劳动防护用具。

　　2、鑫泰公司制定城区中压停气联头实施方案有待健全完善，部分程序要求不具有可操作性；鑫泰公司安全管理制度和检修封堵及有限空间作业危害性辨识、管理有待加强，抢险抢修管理制度第四大项，应更改为：“捡漏应佩戴使用正压式空气呼吸器或者隔离式呼吸器及使用防爆灯具”，在审批进入有限空间作业许可证时，对48#阀井内危险因素辨识不足，没有将作业人员佩戴使用隔离式空气呼吸器作为强制条件。

　　1、白咸军，鑫泰公司生产运行部副经理，安全意识淡薄，冒险施救，导致事故发生，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2、杨青，甘肃第一安装有限公司鑫泰项目部安装队从业人员，没有接受过安全生产教育培训，不具备最基本的安全生产常识，违规指挥吾普尔、高有林等人冒险作业，且在事故中隐瞒存在的违章指挥作业问题，在此次事故中应负直接责任，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十五条第二项、第六项之规定，建议由库车县安监局对其给予罚款陆仟元的行政处罚。

　　3、许长生，甘肃第一安装有限公司鑫泰项目部安装队负责人，负责安装队具体的施工、安全管理工作，在此次负责实施的鑫泰公司和甘肃第一安装工程有限公司阀门拆除与盲堵工程中，没有组织编写施工方案，没有对从业人开展专项安全生产教育培训，没有对有限空间作业危害因素进行辨识分析并配备相应的防护器具。在此次事故中应负管理责任，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十五条第一项、第二项之规定，建议由库车县安监局对其给予罚款捌仟元的行政处罚。

　　甘肃第一安装有限公司，对安装队从业人员没有进行安全生产教育和培训，并保证从业人员具备必要的安全生产知识，所有安装队从业人员均没有做到安全生产教育培训合格后上岗；安装队负责人石磊、许长生没有取得相应执业资格或者培训合格证；没有设立库车鑫泰项目安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；在有限空间阀井内作业，没有向施工作业人员作出施工说明和要求，并签字确认，没有开展有限空间作业专项教育培训并配备必要的劳动防护用具；没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对从业人员没有签订劳动合同并缴纳工伤保险。违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条、二十四条、二十五条、四十一条、四十二条、四十八条，《建筑工程安全管理条例》第二十一条第二款、第三十二条、第三十六条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项（发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款）之规定，建议由库车县安监局对该公司给予罚款贰拾万元的行政处罚。

　　（一）甘肃第一安装公司要加强对安装队从业人员的安全教育与培训。重点突出在管道带压、危险环境施工教育和培训，使每个员工都能熟悉了解本岗位危害因素和防护技能知识，提高从业人员的安全意识和自我保护能力；严格按照《城镇燃气行业防尘防毒技术规范》（AQ4226-2012）标准配备为从业人员配备燃气工程现场施工检测仪器及隔离式空气呼吸器。

　　（二）甘肃第一安装公司要从此次事故中认真吸取教训，举一反三，公司要立即安排项目委托人或者项目施工负责人及安全管理人员参加安全生产教育培训，具备从事安全生产管理基本能力。完善生产安全事故隐患排查治理制度并书面记录隐患排查治理情况，杜绝各类事故的发生。

　　（三）鑫泰公司要根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，加强对施工队伍的管理，定期对其进行安全检查。

　　（四）县住建局要加强对燃气企业的管理力度，严格落实“管行业必须管安全”、“管生产必须管安全”的要求。

　　（五）县质监局要加强对城市内燃气管线定期检验检测工作的管理力度，督促燃气管线运营、使用单位对管线定期检查、检测。

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